仮予約受付

【重要】ご希望の条件での予約は仮予約です。後ほど確認の電話またはメールがありますので、予めご了承ください。

    　 　 　 　

    お名前 (必須)

    患者様との関係 (必須)

    メールアドレス (必須)

    患者様住所 (必須)

    患者様連絡先 (必須)

    生年月日 (必須)

    性別 (必須)

    臨時透析目的（必須）

    現在透析施設名 (必須)

    現在透析施設住所 (必須)

    現在透析施設電話番号 (必須)

    希望日 (必須)

    希望時間 (必須)

    臨時透析回数（必須）

    連絡事項・ご質問など

    電話でのご予約

    お電話でのご予約の場合は、下記までお問い合わせください。
    0187-73-7875
    8:00~17:30（火木土は16:30まで）[ 日曜日除く ]