「日本透析医会の透析医療の自主評価指標に基づく」 （2024年4月現在）
| Ⅰ．施設の状況 １.施設の設備 | |
| ①施設の種類 | クリニック |
| ②（有床の場合） | |
| ③ぺーシェントステーション台数（透析ベッド数） | 19台 |
| ２.施設の機能 | |
| ①准夜透析の可否（21時移行終了） | 不可 |
| ②早期透析の可否（8時以前開始） | 不可 |
| ③（可の場合）透析の開始時間 | |
| ④長時間透析の可否（5時間以上） | 可 |
| ⑤オーバーナイト透析の可否（日をまたがる透析で6時間以上） | 不可 |
| ⑥在宅血液透析の可否 | 可 |
| ⑦オフラインHDFの可否 | 不可 |
| ⑧オンラインHDFの可否 | 可 |
| ⑨CAPDの可否 | 可 |
| ⑩シャント手術の可否 | 不可 |
| ⑪PTAの可否 | 不可 |
| ⑫障害者自立支援医療機関かどうか | 自立支援医療機関 |
| ３．医療スタッフの現況 | |
| ①透析にかかわる医師数 | 1人 |
| ②透析医学会会員の医師数 | 1人 |
| ③透析専門医の人数 | 1人 |
| ④透析指導医の人数 | 0人 |
| ⑤透析技術認定士の人数 | 1人 |
| ⑥透析看護認定看護師の人数 | 0人 |
| ⑦透析療法指導看護師の人数 | 0人 |
| ⑧血液浄化専門臨床工学技士の人数 | 0人 |
| ⑨管理栄養士の有無 | 0人 |
| ４．組織体制の状況 | |
| ①医療安全委員会の有無（災害・安全対策を含む） | ある |
| ②事故報告体制の有無 | ある |
| Ⅱ．患者の状況 | |
| ①外来HD患者数 | 49人 |
| ②入院HD患者数 | ０人 |
| ③在宅HD患者数 | 1人 |
| ④外来PD患者数 | 0人 |
| Ⅲ．治療指標（2024年4月現在） | |
| ①腎性貧血管理（Hb10mg/dL以の比率） | 79.6% |
| ②P管理（P 6.0mg/dL以下の比率） | 71.4% |
| ③PTH管理（iPTH240pg/mL以下、あるいはwhole PTH150pg/mL以下の比率） | 83.7% |
| ④透析時間（4時間以上の患者の比率） | 71.4% |
| ⑤透析時間（5時間以上の患者の比率） | 0% |
| ⑥透析量（Kt/V 1.2以上の比率） | 77.6% |
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